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Jose María Belló Picazo
Escuela Universitaria de Fisioterapia de Toledo
Nº Colegiado en Castilla-La Mancha 115

La hidroterapia basada en el fomento de la autonomía, psicología y empleando los principios de hidrodinámica que nos presenta el agua combina el entrenamiento motórico con el placer que produce el juego en un medio tan propicio y motivador como es el agua; para ello se sigue una secuencia de trabajo dependiendo del estadío evolutivo del paciente ya que se pueden aprender nuevos patrones de movimiento (patrones como resulta el control cefálico, la respiración, la coordinación, la percepción, el equilibrio, la bipedestación, la marcha, etc) por medio de terapias como Halliwick, Bad Ragaz o Ai Chi, que nos permitirán establecer un plan de tratamiento específico para cada paciente dependiendo de sus características y necesidades.

Cuando el cuerpo se desplaza en el agua se observa cómo actúan dos fuerzas en contraposición y de forma simultánea: la flotación o empuje hacia arriba y la gravedad o empuje hacia abajo, por lo que podemos utilizar para los ejercicios acuáticos un potencial adicional en tres dimensiones que ofrecerá mayor estimulación hacia el entrenamiento perceptual de los sentidos de la visión, oído y tacto que si se trabajase con el paciente en suelo. Además se beneficiará la respiración, el equilibrio y el esquema corporal.

El valor de la natación como actividad terapéutica no tiene lugar a dudas. Si todos los programas de habilitación se planifican teniendo en cuenta las actividades recreativas acordes con el diagnóstico individual el paciente adquirirá múltiples ventajas tanto de naturaleza física como psíquica. Por estas razones cada vez se utiliza mas la hidroterapia como herramienta terapéutica en los distintos centros de rehabilitación, ya sea en tratamientos de lesionados físicos o cognitivos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un plan de intervención en fisioterapia sobre un niño de 10 años que hace 4 años fue intervenido quirúrgicamente de un tumor de fosa posterior en cerebelo y desarrolló un síndrome cerebeloso de vermis como consecuencia del tumor y que tiene como clínica incoordinación motora en miembros superiores e inferiores, ataxia y alteración del equilibrio en bipedestación.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

La evaluación previa al tratamiento se ha realizado el día 20 de Noviembre de 2012. En la misma hemos incluido varios apartados que engloben diversos ítems a valorar en el plan de actuación en fisioterapia.

1- Anamnesis
El padre nos cuenta el evolutivo de la enfermedad de su hijo y como ha ido recuperando tono y autonomía en las actividades de la vida diaria desde que terminaron con el tratamiento de quimioterapia que le dieron después de la intervención quirúrgica. A su vez nos relata las dificultades que presenta en el día a día porque depende del apoyo de otra persona para desplazarse y para relacionarse con otros niños de su edad. Se aplica el Índice acumulativo de enfermedad para constatar que no tiene afectaciones en otras regiones del cuerpo que dificulten su evolución o que contraindiquen el tratamiento a realizar.

2- Exploración física
En la misma se realiza un reconocimiento físico del paciente en el que observamos una marcada escoliosis, con escápulas aladas y una actitud cifótica en sedestación. Mantiene la bipedestación con miembros inferiores en abducción y manteniendo rotación externa de cadera para conseguir mas base de apoyo. Presenta acortamiento sobre musculatura de tronco e isquiotibiales.

En el balance muscular siguiendo el test de balance muscular de Daniels se observan resultados globales en la medición de 3-4 sobre 5, ya que vence la acción de la gravedad en sus movimientos de evaluación, pero no mantiene la acción mucho tiempo cuando se le aplica una resistencia parcial y se fatiga con mucha facilidad. Mantiene cierto grado de hipotonía sobretodo en la musculatura erectora de tronco, glúteos, peroneos y musculatura intrínseca de manos y pies.

3- Escalas de valoración de la marcha:

• Test de la marcha de Tinetti: Obteniendo 8 de 12 en los patrones de evaluación de este test; busca cierto apoyo al caminar cerca de paredes (inclinando su cuerpo mas hacia el lado izquierdo que hacia el derecho).
• Test de Timed up & go: 22,9 segundos; en el que se puede comprobar la ataxia al movimiento y como le cuesta el realizar giros de 360º sobre sí mismo.

4- Escalas de valoración del equilibrio:

• Test de equilibrio de Tinetti: Obteniendo 13 de 16 ítems en los parámetros de evaluación.
• Escala de equilibrio de Berg: Obteniendo 39 de 56 puntos.
• Test de Romberg: Mantiene el tiempo máximo de exposición en bipedestación con ojos cerrados.
• Test de alcance funcional: 8 cm hacia delante sin perder el equilibrio autónomo; 14 cm hacia el lado derecho y 11 cm hacia el lado izquierdo realizando inclinaciones laterales sin apoyo dorsal.
• Evaluación cronometrada de estación monopodal: Pierna izquierda: 0’5 segundos. Pierna derecha: 0’5 segundos.

5- Valoración de la fuerza muscular:

• Test de fuerza (30 segundos levantarse y sentarse de la silla): 14 veces.
• Balance muscular de Daniels, empleado en la exploración física del paciente y que nos muestra cierta hipotonía general y poca resistencia muscular.

6- Valoración de las Actividades de la vida diaria:

• Índice de Barthel: Obteniendo 65 ítems de 100 en la valoración, lo que refleja un grado de dependencia leve.
• EuroQol-5D: Valoración (11/18 puntos). Refleja problemas para caminar, lavarse o vestirse y en la autonomía en las actividades cotidianas. En la escala de salud imaginable (de 0 a 100, siendo cero un estado de salud muy malo y 100 una situación de bienestar) reseña un 50 de forma subjetiva en su estado de salud.
• Test personalizado (junto con una amiga psicóloga): en el mismo es el propio niño el que ha contestado a las preguntas, ha dibujado y ha realizado líneas y círculos; para valorar su estado anímico, la habilidad grafomotora, su propia percepción del problema y los objetivos que se marca en las actividades de la vida diaria (y en la propia piscina). Nos llama la atención que su estado emocional es bastante bueno, aunque le fastidia que le tengan que ayudar tanto para vestirse y desvestirse; los objetivos que él tiene son poder ser más independiente y no quiere tener que depender todo el día de alguien para moverse y hablar con otros niños. Los trazos son muy complicados para él (realizando círculos como un niño zurdo y dejándolos abiertos) y si le hacen compararse con un personaje de sus series favoritas, no se imagina como uno físicamente fuerte o con ciertas cualidades o habilidades motoras, sino que se compara con Bob Esponja.
• Valoración de habilidades psicomotrices: Se solicitan actividades de disociación entre brazos y piernas, movimientos asimétricos y ejercicios de habilidad con brazos y piernas, mediante juegos de trabajo de psicomotricidad y se observa ataxia al movimiento, falta de control motor total sobre la actividad ejecutada, disminución de afinidad oculomotora, falta de control sobre ambas cinturas escapulares y rechazo a la ejecución de ejercicios que puedan suponerle riesgo de caídas o fracaso en la realización.

7- Escalas de valoración en agua:

• Escala WOTA: 77.7% de los ítems evaluados son realizados de forma positiva. No es capaz de soplar por debajo del agua durante 5 segundos, ni realiza natación de forma completamente autónoma (necesita corchos para nadar a crowl y espalda y no sabe nadar a braza) y precisa de ayuda para salir del agua y rotar con su cuerpo para acabar en sedestación.
• Escala de Lambeck: 86% de los valores de la escala los realiza correctamente.
• Test funcionales de natación: Le pedimos que realice natación empleando movimientos asimétricos en ambas cinturas (brazos a crowl y piernas abriendo y cerrando p.ej) y diversos ejercicios con tablas elevando un brazo o desplazando pelotas con la tabla que lleva en brazos… Comprobamos lo difícil que resulta para él los movimientos de disociación y lo complejo que resulta incrementar la dificultad en las diversas tareas que se le requieren.
• Medición de tiempos en estilos de natación:
  • 25 metros a estilo crowl (con ayuda de corcho): 1:30,09 segundos.
  • 25 metros a estilo espalda (con ayuda de corcho): 1:13,25 segundos.
  • Tiempo máximo de inmersión bajo el agua: 9 segundos.

RESOLUCIÓN DEL PROBLEMA BASADO EN LAS PRUEBAS CIENTÍFICAS

El plan de intervención elegido es la hidroterapia porque nos ofrece un abanico de opciones que el tratamiento convencional no nos puede aportar de igual forma (Vivas et al.) ya que el entorno nos permitirá trabajar la activación reactiva del cuerpo con alerta mental por parte del paciente al tratarse de un medio inestable, que a su vez nos permite libertad de movimiento con mucha información a nivel propioceptivo sin riesgo de caídas (Smulders, E) ya que existe tiempo para reaccionar ante cualquier situación de inestabilidad. Los test de alcance funcional y de Berg son indicadores fiables del equilibrio del paciente y se ven influenciados positivamente tras un programa de intervención en piscina (Noh et al.; Vivas et al.; Avelar et al.; Bae, JH y Smulders, E). Los estudios de Salem Y et al. (2011) y de Avelar et al. comprobaron que mediante la terapia acuática se producía una mejoría considerable en la reeducación de la marcha, por la mejora del tono muscular, la disminución de la sensación de fatiga y el incremento en coordinación y equilibrio, evaluados mediante los test Timed up & go, la escala de fatiga y el test de marcha de 10 metros. La combinación de terapias como Halliwick y Ai Chi (Noh DK et al, 2008) nos pueden orientar en nuestro objetivo de mejorar el equilibrio ya que esta actividad terapéutica conjunta frente a un tratamiento de gimnasia produce mejoras en la escala de Berg, el soporte de peso corporal y el tono muscular de miembros inferiores. A su vez, al practicar Ai Chi se produce un trabajo considerable del sistema propioceptivo corporal que nos permitirá un aumento de la coordinación y una mejora en cuanto a estabilidad y  reeducación de la marcha (comprobado en grupo de trabajo de Johan Lambeck en Portugal), con lo que el paciente podría interrelacionarse mejor socialmente (evaluado mediante el índice de Barthel) siguiendo un programa de intervención acuática que si no lo realiza, (Getz, M et al, 2007) y recuperar autonomía en sus actividades de la vida diaria (Fragala-Pinkham, MA et al). El tono muscular es otro de los problemas que presenta nuestro paciente y como solución hemos planteado un enfoque global por medio de Halliwick (que nos permitirá fomentar la resistencia muscular ya que se tratan de ejercicios de carácter evolutivo y que permiten repetir las actividades de modo que se aumente la tolerancia al ejercicio, al demandarse poca resistencia muscular) y Bad Ragaz, que por medio de una actividad en tres dimensiones (trabajando a su vez la propiocepción) provoca un aumento en el metabolismo muscular y una mejora en el tono muscular (Garret, 1997) empleando sesiones de máximo 30 minutos de trabajo; está comprobado que un tratamiento de FNP tiene repercusión favorable directa en el incremento del tono muscular (Kabat H, 1952), por lo que si le añadimos un componente antigravitatorio que nos aporta Bad Ragaz podemos mejorar el balance muscular del paciente. El tratamiento en agua nos permite además llevar a cabo una progresión al poder aumentar el rango de movimiento, cambiar tomas de distal a proximal, incrementar la velocidad, disminuir la flotación, utilizar combinación de movimientos isotónicos y contracciones repetidas (Harrison RA et al, 1982). La capacidad respiratoria se ve beneficiada en el tratamiento con hidroterapia debido a la mejora en la flexibilidad torácica, la presión ejercida sobre cavidad torácica, la disminución de la frecuencia cardiaca y el trabajo de afinidad respiratoria que se realiza en el ajuste mental (Getz et al, 2006), con su consecuente aplicación a las actividades de la vida diaria y mejora en la autonomía personal. La natación adaptada es un recurso terapéutico muy importante en el tratamiento de la escoliosis ya que permite mejorar la flexibilidad torácica, un aumento del tono de la musculatura erectora de espalda y un aumento de la propiocepción en cuanto a corrección postural se refiere (Barczyk K et al, 2009) al igual que estamos haciendo por medio de las otras técnicas, por lo que sería importante incluir una serie de ejercicios de natación adaptada a nuestro plan de trabajo. La naturaleza del agua nos permite la oportunidad de que el paciente sienta su cuerpo libre frente a las limitaciones que tiene fuera (Kelly M y Darrah J, 2007), por lo que se ejercitará en agua con mayor libertad que en tierra y le podrá aportar un proceso de aprendizaje correcto, una mayor independencia con mejora en las habilidades y una mayor afinidad en los distintos esquemas corporales (mejor precisión en los ejes óculo- manual y óculo-pedal). Las habilidades que tiene relativas a la orientación y movilidad en agua, valoradas en la escala WOTA (Vivas et al; Getz et al), también se ven beneficiadas por el seguimiento de un programa de intervención favoreciendo funciones de estabilidad articular (permitiendo que los sistemas involucrados en el control postural se encuentren en todo momento estimulados) y de control de reacciones asociadas (mejorando la coordinación y efectividad en las distintas actividades).

PROBLEMAS DE FISIOTERAPIA

• Ataxia al movimiento
• Hipotonía muscular generalizada
• Escoliosis (actitud cifótica en SDT)
• Falta de coordinación motora
• Pérdida de control postural en BPD y/o SDT
• Falta de equilibrio estático y dinámico
• Falta de autonomía en los cambios posturales
• Patrón de la marcha inestable e inseguro
• Pérdida de autonomía en las actividades de la vida diaria

OBJETIVOS DE FISIOTERAPIA

• A corto plazo:
• Incrementar tono muscular y fomentar el control de la fuerza
• Corrección postural.
• Incrementar control de equilibrio estático y dinámico.
• A medio-largo plazo:
• Mejorar  el control de pelvis y cintura escapular
• Evitar  deformidades del raquis y miembros inferiores
• Mejorar la coordinación motora, sobre todo la oculo-manual y oculo-pedal.
• Corrección postural, que sea consciente de cuáles son las posturas adecuadas y cuáles no.
• Mejorar los cambios posturales.
• Mejorar el patrón de la marcha, fomentando la máxima autonomía posible con y sin bastón.
• Subida/bajada de escaleras o rampas con y sin bastón de forma autónoma, aunque con supervisión.
• Aumentar la seguridad en la deambulación, disminuyendo el miedo a la caída. Así intentar mejorar las reacciones de apoyo, enderezamiento de tronco y reacciones de equilibrio, para mentalizarlo y prepararlo para cualquier posible situación de desequilibrio o dicha caída.
• Mejorar la movilidad fina, consiguiendo lograr destrezas más precisas que se requieren para la escritura, modulación de fuerza muscular con respecto a la presión, agarre y manejo de objetos.
• Fomentar la autonomía en AVD
• Integración en el grupo en actividades físicas y/o lúdicas.

PLAN DE ACTUACIÓN Y EJECUCIÓN

El plan de intervención en fisioterapia pretende mejorar la calidad de vida de este paciente mediante un programa de tratamiento de 6 meses (desde Diciembre de 2012 hasta Mayo de 2013) siguiendo un protocolo de 3 sesiones de 50 minutos semanales y empleando Halliwick, Bad Ragaz, natación adaptada y Ai Chi en dos piscinas diferentes. En la piscina pequeña realizaremos Halliwick, Bad ragaz y Ai Chi, ésta tiene una profundidad de 1’10 metros y una temperatura de 28º, mientras que en la piscina grande se realiza la natación adaptada con una profundidad que oscila dependiendo de la zona de la piscina entre 1’50 y 1’80 metros., y que tiene una temperatura de 24º. Bad Ragaz comenzamos a utilizarlo como técnica cuando ya ha comenzado el plan de actuación (concretamente en la 3ª semana de trabajo) y no dedicaremos mas de 30 minutos de tratamiento (Garret, 1997) y con no mas de 20  contracciones submáximas por serie con un descanso de no mas de un minuto entre serie para trabajar la capacidad aeróbica y mejora del tono local (Gamper y Lambeck, 2010); y Ai Chi se empieza a utilizar un poco más avanzado el plan de actuación (en la 7ª semana del proyecto).

RESULTADOS DEL PROYECTO

La evaluación de los resultados del programa de intervención se ha realizado el día 1 de Junio de 2013 en sala de tratamiento y las escalas de valoración en agua el mismo día por la tarde en piscina. Adjunto gráficas comparativas de las distintas escalas de valoración.

• VALORACIÓN DE LA MARCHA:

Valoración de ítems sobre 12

Valoración en segundos

• VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO:

Valoración de ítems sobre 16

Valoración de ítems sobre 56

Test de alcance funcional (medido en cm)

• VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:

• VALORACIÓN EN AGUA:

1- Exploración física
En la misma se realiza un reconocimiento físico del paciente en el que observamos una ligera corrección de la escoliosis (corroborada en consulta con el médico rehabilitador a finales del mes de Abril de 2013). En el balance muscular se observan mejores resultados (en tronco y miembros inferiores), ya que vence la acción de la gravedad en sus movimientos de evaluación y además es capaz de mantener el movimiento durante mas tiempo, pese a todo mantiene cierto grado de hipotonía muscular.

2- Escalas de valoración de la marcha:

• Test de la marcha de Tinetti: Obteniendo 9 de 12 en los patrones de evaluación de este test; 1 punto mas que en el test previo al tratamiento.
• Test de Timed up & go: 18 segundos; comprobamos que se puede girar con mayor soltura y no busca el apoyo de los brazos tanto en paredes.

3- Escalas de valoración del equilibrio:

• Test de equilibrio de Tinetti: Obteniendo 13 de 16 ítems en los parámetros de evaluación, los mismos puntos que alcanzábamos en el examen previo.
• Escala de equilibrio de Berg: Obteniendo 47 de 56 puntos en la valoración, 8 puntos mas que al principio del tratamiento, ya que realiza giros con mayor facilidad, es capaz de levantar la pierna mas tiempo, transfiere mejor el peso en los cambios de posición y su alcance funcional es mayor.
• Test de Romberg: Sigue manteniendo el tiempo máximo de exposición en bipedestación con ojos cerrados.
• Test de alcance funcional: 9 cm hacia delante sin perder el equilibrio autónomo; 18 cm hacia el lado derecho y 17 cm hacia el lado izquierdo realizando inclinaciones laterales sin apoyo dorsal, realiza mejor recorrido que en el examen previo al tratamiento y comprobamos seguridad en la realización del test.
• Evaluación cronometrada de estación monopodal: Pierna izquierda: 1 segundo. Pierna derecha: 3 segundos.

4- Valoración de la fuerza muscular:

• Test de fuerza (30 segundos levantarse y sentarse de la silla): 14 veces (igual que en test previo).
• Balance muscular de Daniels, empleado en la exploración física del paciente y que nos muestra cierta mejoría en el trofismo de tronco y miembros inferiores..

5- Valoración de las Actividades de la vida diaria:

• Índice de Barthel: Obteniendo 85 ítems de 100 en la valoración, que son 20 puntos mas que en la exploración de Noviembre.
• EuroQol-5D: Valoración (12/18 puntos). Refleja problemas para caminar, lavarse o vestirse y en la autonomía en las actividades cotidianas (como en el examen previo). En la escala de salud imaginable sitúa su estado en 70; 20 puntos mas que en el examen anterior al tratamiento.
• Test personalizado: Su estado emocional es bastante bueno, porque puede hacer muchas mas cosas solo en casa, necesita ayuda en los cambios de nivel o en situaciones que requieran mayor destreza en bipedestación, aunque ha perdido mucho el miedo a caerse e intenta andar muchas veces sin ayuda y sin buscar apoyo en las paredes. Los trazos siguen siendo muy difíciles para él y en comparación con personajes de series infantiles se sigue viendo como Bob Esponja.

6- Escalas de valoración en agua:

• Escala WOTA: 80,2% de los ítems evaluados son realizados de forma positiva. No es capaz de soplar por debajo del agua durante 5 segundos, ni realiza natación de forma completamente autónoma (necesita corchos para nadar a crowl y espalda y no sabe nadar a braza) y precisa de ayuda para salir del agua y rotar con su cuerpo para acabar en sedestación.
• Escala de Lambeck: 86% de los valores de la escala los realiza correctamente.
• Test funcionales de natación: Puede realizar movimientos disociados entre ambas cinturas y comprende todos los ejercicios.
• Medición de tiempos en estilos de natación:

25 metros a estilo crowl (con ayuda de corcho): 1’28”. 50 metros a estilo crowl: 3’10”. Previamente al programa no se pudo evaluar la prueba de 50 metros.

25 metros a estilo espalda (con ayuda de corcho): 1’11”. 50 metros a estilo espalda: 4’03”. En Noviembre tampoco se pudo evaluar los 50 metros a espalda.

Tiempo máximo de inmersión bajo el agua: 10 segundos, un segundo mas que en el test realizado en Noviembre previo al tratamiento.

CONCLUSIONES

El agua resulta un medio idóneo para el tratamiento de muchas patologías ya que permite el trabajo de forma tridimensional y de una forma diferente al que el usuario está acostumbrado. El menor riesgo de caídas que existe supone una mejor ejecución de los ejercicios, un aumento del equilibrio y de la sensación de seguridad en las actividades de la vida diaria. Tras el estudio realizado se ha podido comprobar la eficacia del tratamiento y el grado de motivación tanto del paciente como de la familia del mismo. El paciente ha conseguido realizar actividades de forma autónoma en su vida diaria y camina en casa sin necesidad de buscar el apoyo continuo de las paredes. Se han producido cambios importantes en el equilibrio, en el tono muscular (tanto en trofismo como en resistencia), en capacidad respiratoria y en el comportamiento anímico, ya que le cuesta menos relacionarse con sus compañeros. Tras la evaluación final se comprueba que un tratamiento basado en técnicas de hidroterapia puede resultar muy beneficioso para la mejora de las actividades de la vida diaria en un paciente con un síndrome cerebeloso mejorando su coordinación y equilibrio; que puede influir de forma positiva en el tratamiento de alteraciones ortopédicas como la escoliosis mejorando el tono muscular de la musculatura erectora de espalda, la flexibilidad del tronco, la corrección postural y el déficit de capacidad respiratoria que padezca por su alteración.

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